Dysfonctionnement du système « Chameleon » : des diagnostics erronés de cancer en Israël.

Des patients en parfaite santé diagnostiqués à tort comme atteints de cancer : c’est la faille inquiétante révélée cette semaine dans le système médical israélien « Chameleon ». Ce logiciel, pilier de la gestion des dossiers hospitaliers, a généré des erreurs rares mais lourdes de conséquences, révélant les limites et les dangers d’une médecine trop confiée aux algorithmes. Une enquête est en cours, alors que le ministère de la Santé appelle à la plus grande vigilance.

Un incident rare mais préoccupant

Le ministère israélien de la Santé a récemment signalé un dysfonctionnement dans le système de gestion des dossiers médicaux « Chameleon », utilisé par environ 80 % des hôpitaux du pays depuis 2008. Ce système, développé par le groupe Elad Systems, est essentiel pour la gestion des admissions, des hospitalisations et des traitements dans les établissements de santé. 

Le problème identifié concerne un risque rare de résultats faussement positifs lors de tests de dépistage d’anticorps dirigés contre des cellules tumorales cancéreuses. Selon le ministère, certains patients en bonne santé ont été diagnostiqués à tort comme atteints de cancer, ce qui aurait pu entraîner des traitements inappropriés.

Des erreurs aux conséquences potentiellement graves

Les dysfonctionnements du système ont conduit à la copie incorrecte d’informations cliniques, notamment des groupes sanguins erronés, des diagnostics incorrects et des enregistrements de procédures médicales attribués à tort à d’autres patients.  Bien que le ministère de la Santé ait déclaré qu’aucun patient n’avait été impacté en raison de ces erreurs, l’étendue exacte du problème reste en cours d’investigation.

Réactions et mesures prises

Après consultation avec des experts en pathologie, le ministère a indiqué qu’un pathologiste qualifié serait en mesure d’identifier les erreurs de diagnostic. Cependant, le chef de la division médicale a demandé aux hôpitaux de revoir les cas où un résultat positif a été obtenu et de signaler tout diagnostic erroné au ministère.

Par ailleurs, une enquête a révélé que des tests de diagnostic du cancer, fournis par Roche, présentaient également des dysfonctionnements, entraînant des résultats faussement positifs pour certains types de tumeurs cancéreuses. Ces tests, bien que faisant partie d’une batterie d’examens, jouent un rôle crucial dans la détermination du type de tumeur et du traitement approprié. 

Contexte du système de santé numérique en Israël

Israël est reconnu pour son avancée dans la numérisation des données de santé, avec des archives médicales numériques couvrant 98 % de la population. Le pays a investi dans des projets tels que TIMNA, une plateforme nationale de mégadonnées destinée à la recherche en santé. Cependant, l’absence d’une base de données centralisée et la fragmentation des systèmes entre les différentes caisses d’assurance maladie posent des défis en matière d’interopérabilité et de sécurité des données. 

Cet incident met en lumière les risques associés à la numérisation des systèmes de santé, notamment en ce qui concerne la fiabilité des diagnostics et la sécurité des données. Il souligne également la nécessité d’une surveillance rigoureuse et de protocoles d’audit pour garantir l’intégrité des systèmes médicaux numériques.